冠脉支架供货难：要避免博弈方“猫鼠游戏”
梁嘉琳/文2020年底，国家医保局牵头的冠脉支架带量集中采购，将中选品种的均价从1.3万降至700元左右。近日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室罕见地发布公告，驳斥某媒体使用《心脏支架困局：以前没钱做手术，现在有钱没支架》这一“误导性标题”。
“中选冠脉支架总体供应稳定。”上述官方公告披露，国家带量集采让患者接受支架植入手术的平均个人负担下降1万元。部分原来冠脉支架植入手术收费标准较低的省份上调了收费标准，相关科室医务人员在工作量稳定的情况下，阳光收入有所提高。8家中选企业获得了80%的市场份额，提高了产业集中度。
既然患者、医疗界、产业界各得其所，那么问题出在哪里呢？
官方公告承认，生产、配送、使用方尚在磨合中。集采前支架价格虚高，支撑了配送企业提供“随叫随到”、随时补货加赠送的“保姆式”服务。新的机制要求，配送企业利用现代物流、信息技术，提升货源投放效率和精准性，也要求医院加强院内耗材备货、使用、盘货、补货等环节的精细化管理。早在年初，国家医保局已作出应对，将集采中标生产企业、配送企业纳入招采信用评价范围，对失信“特别严重”企业，应限制或中止该企业全部药品和医用耗材挂网、投标或配送资格。同时，有关方面正在研发“供应配送指数”，科学评判不同地区、不同企业的供应履约率。
即便如此，笔者仍然担忧，水面下仍有不同博弈方的暗自较劲。、
一是对生产企业而言，冠脉支架只能在具备高等级手术条件的医疗机构使用，无法在药店、网站单独销售，再加上单品的利润率大幅下降，部分企业只愿意在满足履约条件下，保持最低生产量、供货量；
二是对配送企业而言，在一些边远地区，运输成本高，原先可以任意选择的某些特殊规格型号产品，如今受集采中标规则限制只能选择特定型号，更容易导致基层的医疗机构缺货，患者被转诊至省会城市，甚至北京、上海等一线城市，急难险重病症患者被耽误病情的风险较大；
三是对医疗机构而言，部分医院为了更多使用非中标的品种，事前往往少报采购量，没想到中标品种最高降价幅度达96%，远超过患者、医生心理预期，许多原先因高价被抑制的医疗需求发生井喷，于是出现了供不应求的局面。
如此看来，不同博弈方在现行监管规则下玩起了“猫鼠游戏”。鉴于医药、医疗行业对患者都存在严重的信息不对称，因此，无论是已经完成集采的冠脉支架，还是即将开始集采的骨科耗材、人工晶体，临床供货难最终损害的是患者的健康权。
笔者认为，冠脉支架集采中标品种落地过程中，仍需解决多部门、多行业的综合治理问题。首当其冲，是要解决“市场轨”和“政府轨”的双轨并行与衔接机制问题。
在“市场轨”，对于高值医用耗材的生产、流通企业而言，我国医药产业已经实现了市场化、资本化，企业在按时、保质、保量供货的前提下，企业追求利润最大化无可厚非。因此，在国家医保局牵头集采的同时，科技、工业等主管部门需要同步出台高技术企业、创新产品的扶持政策，通过“最初一公里”的研发激励、生产激励，弥补企业在集采中利润下降带来的损失。同时，探索对创新品种上市前1-3年豁免于带量集采、疾病诊断相关分组（DRG）付费，给创新产品的临床普及提供“喘息”之机。
在“政府轨”，对于公立医疗机构而言，既然姓“公”就要坚持“公益性”，地方政府也要为回归“公益性”提供足够的经济支持。比如，在运用高值医用耗材施行手术之前，临床医生需要接受系统培训，先是在模拟机器、动物上不断反复操作，熟练之后再跟台、初试、上手。长期以来，部分地方财力不支或财政“甩包袱”，放任耗材生产企业自行开展医生学术交流、临床培训工作。集采之后，运作医生关系已无利可图，许多培训业务关闭，培训人员被解雇，当地政府需要站在医疗质量、患者安全的高度，全面接管并建立高水平的临床医生手术培训中心。
（作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长）