同济医院天价罚单：骗保零容忍，机制待完善
梁嘉琳/文4月20日，国家医保局通报，华中科技大学同济医学院附属同济医院欺诈骗保案被查处：2017年至2020年期间，该医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。目前，医保基金损失已全部退回，对该院自查并主动退回骗取医保基金金额处2倍罚款；对检查发现的骗取金额处5倍罚款，合计罚款5924万余元。此间，还发现该医院其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万余元，目前仍在进一步核实处理中。
武汉同济医院骗保案是国家医保局向全国公开通报的首个大型三甲医院骗保案，同时也刷新了此前大型三甲医院骗保金额、罚款金额记录。此次武汉同济医院骗保案证明，不仅针对基层医疗机构、民营医疗机构，大型公立医院的欺诈骗保行为也没有“免死金牌”。长期以来，一些大型医疗机构通过垄断区域内某个专科的患者资源、医生资源，以“大而不能倒”的地位绑架医保主管部门，甚至以“敢停掉医保报销，患者就会去医保局闹事”要挟执法人员。如今，即便作为国家卫健委委管医院、国家公立医院高质量发展试点医院的武汉同济医院也被重罚，而且被全国公开通报，凸显国家医保局打击欺诈骗保的强大决心，估计将对全国其他大型公立医院已经或即将实施的骗保行为产生强烈震慑。
欺诈骗保骗的不只是公家的钱。即便欺诈骗保损失完全由医保统筹基金承担，但最终还是由全国13亿多参保人共同分摊。且由于欺诈骗保在科室之间、医院之间、地区之间具有很高的“传染性”，如不早下决心、斩草除根，区域性骗保（如安徽太和骗保案）和行业性骗保（如阿斯利康篡改肿瘤患者基因检测结果骗保案）将带来巨大的系统性风险，最终被侵蚀的还是广大参保人自己的“荷包”。
中国劳动和社会保障科学研究院金维刚院长曾披露，按照4%-10%的损失率计算，2017年全国医保基金因欺诈造成的损失约640-1600亿元。2021年，全国共查处定点医药机构41.1万家，追回医保资金234亿。这显示仍有大量欺诈骗保行为未被查处。为此，笔者建议：
一是要在典型个案之外为系统性风险拆除引信。
近年来，细胞治疗等新技术、肿瘤免疫治疗等新药品、手术机器人等新器械、长期护理保险等新服务层出不穷，医保监管规则、监控技术往往滞后，医保部门与定点医药机构玩起了“猫鼠游戏”。如果面对系统性风险只抓典型，就会出现“同罪不同罚”的公平问题：有的案子查而不罚、罚而不报，有的案例则往死里罚。为此，医保部门可以借鉴反腐倡廉“主动退赃减免处罚”经验，或者最高检察院“合规不起诉”经验，在执法部门飞行检查之前要求医院、药店开展自查自纠，在最后通牒到期前，凡是能全额退回骗保款项且在责任机构层面完善合规体系、根治合规风险的，可以减轻党纪政纪处分、行政刑事处罚，并且不在责任人之外对责任机构进行“双罚”。
二是不能让打击欺诈骗保行动误伤合理诊疗与医药创新。
对于制度、政策或执行层面出现的问题，比如医保药品说明书、报销目录出现不一致，导致主治医师不得不超出医保目录用药的，如若多名主治医师向医保局主动备案，寻求“释法”，并全程接受合理诊疗监督的，不应被视为欺诈骗保。此外，对于历轮医改进程中或国家医保局成立之前出现的历史遗留问题，也要采取“新老划断”方式区分处置标准，并上报国家医保局予以专题研究，堵住制度漏洞，而不应对涉事单位一抓了之、一罚了之。
三是尽可能确保患者权益不受损。
民营医疗机构大多承担的是补充性、高端化医疗服务，而大型公立医院承担一个区域的基本医疗服务，满足当地患者疑难症、急重症的诊疗需求，一旦被吊销医疗牌照、停止医保报销资格，确实容易引发患者权益受损。为此，对于公立医院个别科室的违法行为，对责任人该抓的抓、该罚的罚，但建议慎用对整家医院的处罚，否则，其他未违法违规的科室、医务人员不得不被“拉下水”，共同承担违法违规后果，可能让一些本就能力薄弱的科室（如：儿科、精神科等）雪上加霜。而且，在医患之间信息不对称、诊疗权利不对称、话语权不对称的前提下，医院的当下亏损很容易借助过度医疗等其他隐秘手段转嫁给患者。鉴于行政处罚须以法人机构或自然人为单位，有关法律法规要尽可能创设规则，让单一科室/部门可以成为处罚对象。同时，在对强势科室骗保行为进行查处后，医保部门要严防弱势科室被不当施加更多创收目标。
（作者为价值医疗顾问专家委员会秘书长）