据媒体报道，国家金融监管总局北京监管局近日下发通知，要求相关机构提供有关产品情况，包括部分特药、靶向药产品与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

基本上，一提这三家TPA，就知道是“医-药-险”的事，这个商业模式在近年来一直被置于聚光灯之下，从市场到监管，疑虑之声不绝于耳。

2022年8月，原银保监会专门发文点名“药转保”产品，后者作为创新便很快偃旗息鼓。所谓的“药转保”，与一般健康险面向健康体、分摊未来患病带来的理赔风险不同，而是面向已经确诊疾病的患者。这就违反了保险最基本的射幸原理，本质就是“伪保险”。

而这次北京监管局的通知，显然是担心“通道业务”仍在滋生。而“创新支付”的灰色空间究竟有多大，也是业界持续观察和关注的焦点所在。

看上去很美

本次排查应该还是与“药转保”相关，尽管被点名，这个模式在市场是否就销声匿迹，监管需要跟踪和甄别，以作出判断。

这个模式看上去很美，但天下没有免费的午餐。“药转保”的参与者众多，包括保险公司、医药企业、TPA和患者四方，简单说就是患者向保险公司投保，保费低于药品售价；医药企业可以卖给患者特价药的原因则在于购买健康险后有增值税抵扣；TPA则因聚拢起大量患者而获得了平台的议价权，这也是这些年屡见不鲜的互联网流量打法。而保险公司的收益则在于走量，做大保费规模。但如果算一算细账，多是“赔本赚吆喝”。

虽然各取所需，但一方面，整个模式的底层逻辑就是不同产品的税率及税优不同，购买健康险有增值税抵扣，说到底还是国家兜底买了单；另一方面，保险公司似乎是唯一的“大冤种”，虽然收获了保费规模，但这个通道业务，不仅没有通道费，还要搭上自己的人力成本，是典型的短期行为和短视行为。

保险自有规律

事实上，整个模式链条中，最受益的，或者说最积极的，应该是医药企业。随着国产创新药的发展，为了打开更多的渠道卖药，无论是进入医院，还是进入药房，倒逼出这种异化的创新支付模式，通过保险渠道变相降价，既在现阶段多卖药，又托住了医保价格，不至于在未来成为“便宜药”。

但保险自有规律，虽然我们一直提倡保险公司要走出大规模同质化竞争，多供给定制化、个性化、高端化的产品和服务，但前提是符合保险的基本规律，也就是基于大数定理和射幸原则而形成的业务才叫保险。有悖于此的，都会遭遇市场的反噬。

保险做的就是给风险定价的生意，如果只是为了冲保费规模，抑或是虚增保费，就是掩耳盗铃了。这样的保费规模，对整个行业而言毫无益处，“药转保”产品如果设计不当，保险公司还可能赔本赚吆喝。另一方面，这样异化的保费规模，失真的数据，也会对行业监管和宏观调控形成干扰。

特别是在当下经济环境下，着力于防范系统性金融风险，监管从严趋强，金融创新不能还是走通道的老路。

TPA何去何从

对保险公司而言，健康险业务容易上规模，容易出爆款，因此也是“创新”迭出之地。 而在这个过程中，TPA时不时露出，成为健康险的一个关联词。

在“药转保”撞上监管墙之后，TPA们各自寻找突围方向。有的发力线下药房，更偏重于“药”；有的则发力特药险和惠民保，仍寄情于“险”。前者的代表是圆心科技，而后者的代表则是镁信健康。

惠民保虽然眼下没有监管风险，并且受到地方政府部门的站台和背书，但惠民保能否成为TPA的长期饭票，并不好说。自2020年席卷全国以来，伴随其商业模式能否跑通的质疑也水涨船高。道理显而易见，低保费和高赔付之间存在着太多的不可能和不确定，特别是惠民保医保化的趋势有所抬头，这种未来“赔穿”的风险，绝对不是杞人忧天。

在这种情况下，TPA也面临着同样的市场风险。如何打通“医-药-险”是大健康赛道的重要细分方向，但如何找到正确的方向，市场还在试错中。

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